武汉颁布欺诈和保险欺诈举报奖励办法

"最大限度地动员全社会，加大对欺诈和保险欺诈的打击力度."4日，武汉市发布了《医疗保障资金骗取奖励实施细则》(以下简称《细则》)，一经查实，将对符合条件的举报人给予最高10万元的奖励。

“健康保险基金是所有被保险人的互助基金，是普通人的‘救命钱’。目前，有许多医疗保险服务点和广泛的服务。欺诈和保险欺诈仍然存在，并且高度隐蔽。基金监管环境也相当复杂。”全国人大代表和各级政协委员多次提出，打击欺诈和保险欺诈需要社会各界的积极参与和广泛监督。

实施细则规定，举报人可以实名举报或匿名举报。经查证属实，造成医疗保障基金损失或者避免医疗保障基金损失的，或者举报人提供的主要事实和证据未经医疗保障部门掌握的，给予奖励。举报每起案件的奖励金额为核实金额的3%。其中，如果举报人是定点医疗机构、定点零售药店的内部人员或原内部人员，并提供可靠线索，奖励比例将提高到6%。每个案例的最高奖励不超过10万元。

但《实施细则》也将20起欺诈和保险欺诈分为4类，包括定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、被保险人和医疗保障机构工作人员。其中，冒名住院、为被保险人虚开发票、将我的医疗保险证借给他人就医等行为赫然在列。

颁布《实施细则》对举报保险欺诈行为的机构或人员进行奖励，可以有效调动群众的积极性。行业专家张斌表示:“依靠举报者，尤其是问题组织内部的举报者，将获得更多线索，打击欺诈和保险欺诈将更加有效。”

目前，各行各业如果发现相关组织和人员的任何欺诈性保险单，都可以拨打12333和02759598543(均在工作时间内)投诉。或者留意《武汉晚报》官方微信消息进行报道。

下一步，武汉市医疗保障部门将拓展网站、邮箱、APP等举报渠道，全面利用辖区公共服务信息平台，方便举报人举报。

20欺诈和保险欺诈的四种类型

-指定医疗机构及其工作人员的欺诈和保险欺诈

1 .虚构医疗服务项目，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2 .为被保险人提供虚假发票；

3 .将个人承担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围；

4.为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇；

5 .为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

6.名义上住院；

7.交换药品、消耗品、物品、诊断和治疗项目等。骗取医疗保障基金支出的；

8 .定点医疗机构及其工作人员的其他保险欺诈欺诈行为

-指定零售药店及其工作人员的欺诈和保险欺诈

1.偷刷医疗保险身份证件、为被保险人提取现金或者购买无相关批号的保健食品、化妆品和日用品的；

2 .为参保人员调剂药品、耗材、物品等骗取医疗保险基金的支出；

3 .为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

4 .为参保人员开具虚假发票，提供虚假发票；

5 .定点零售药店及其工作人员其他欺诈性保险欺诈行为

-被保险人的欺诈和保险欺诈

1 .伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保险证明转借他人就医或以他人的医疗保险证明为假名就医的；

3 .非法使用医疗安全身份证件、服用药品和耗材，牟取非法利益；

4 .涉及被保险人的其他欺诈行为

-医疗保险机构工作人员的欺诈和保险欺诈

(一)为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇手续；

2 .违反规定支付医疗保险费用的；

3 .其他涉及机构工作人员的欺诈和保险欺诈