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编者按:为贯彻落实全国健康促进大会和《健康中国2030》规划纲要，9月29日，21个国家部委联合制定了《促进健康产业高质量发展行动计划(2019-2022)》。“引导健康保险公司开发和覆盖特殊需求医疗保健、尖端医疗技术、创新药物、高端医疗器械应用、疾病风险评估、疾病预防、体育和健身等。所有这些鼓励增加的新健康保险都是需要与医疗行业紧密结合的健康保险。那么，我们应该如何看待健康保险的发展？这组手稿可能会给你一些启示。
□江冠军黄琴琴
健康保险市场现状
健康保险多年来一直保持快速增长，个人保险和财产保险公司都对健康保险作为新的增长引擎寄予厚望。经营健康保险业务的保险公司数量持续增加，竞争更加激烈，市场“火爆”是有目共睹的。相比之下，健康保险的快速发展在某种程度上仍然是保险业的一个现象。作为付款人，医疗服务提供商仍然不太重视商业保险。一方面，商业健康保险仅占全国医疗总支出的6%左右。另一方面，保险业的专业医疗管理能力可能与规模不相称。保险公司根据自身管理能力率先发展大病保险。与医疗行业直接相关的医疗费用补偿保险仅占商业医疗保险费的三分之一，商业医疗保险与医疗服务脱钩(见图1和图2)
健康保险通常有四个产品类别:重病保险、医疗保险、护理保险和伤残收入损失保险。我们目前的医疗保险费构成中，大病保险和医疗保险分别占2/3和1/3，而其他两个类别只占保险费的很小一部分。大病保险与当前的销售模式和医疗卫生生态有着直接的关系。医疗费用补偿保险需要与医疗生态紧密结合，这给医疗费用审计和医疗服务提供者管理带来困难。大病保险以诊断为触发机制向受益人支付固定金额，相对独立于医疗行业生态，管理难度显著降低。高保费支持线下代理的销售成本，这几乎与寿险代理的销售模式相同。大多数公司，无论是财产保险公司还是人寿保险公司，都没有建立起与医疗保险相关的专业管理技能，自然选择相对简单的大病保险开始经营健康保险。
重大疾病保险的属性
从风险特征的角度来看，行业内对大病保险的分类存在一些争议。在国外，重病主要是有保障的。虽然近年来已经扩展到一些轻微疾病，但一些从业人员仍然认为大病保险本质上是一种特定期限的人寿保险，其风险特征，包括现有的管理模式，都接近于人寿保险。
从产品变化来看，大病保险作为一种固定支付的保险，在不同市场的特定发展阶段发挥了重要作用，有些市场甚至考虑强制大病保险来缓解社会保障支付的压力。大病保险产品设计简单，承保管理和理赔风险控制难度相对较低。在一些相对不发达的地区，包括广大的农村市场，提供基本保障仍然是主要的产品选择。
从角色定位来看，大病保险和保险公司更有可能成为被保险人个人或家庭不愿承担的财务风险的接受者。管理的重点是如何集中尽可能多的具有相对同质风险的个人，以便集中的风险池中的风险能够得到顺利控制，同时降低成本和提高效率，从而尽可能提高付款人的效率。不难想象，在降低医疗管理难度的同时，大病保险实际上失去了与医疗行业的粘性，主动放弃了与医改领导方联系的机会。商业健康保险可能会慢慢被排除在主流医疗体系之外，并演变成一种简单的医疗体系外的财务风险成本分担。
从运行结果来看，大病保险在降低医疗管理难度的同时，也失去了通过健康风险改善、医疗费用控制和医疗行为管理进行差异化的机会。市场前端不可避免地会面临更大的挑战，市场方面的挑战与寿险运营方面的挑战相似。相对同质的产品基于细节展开竞争，保证疾病的数量一直在上升，而价格却在稳步下降，佣金很高，利润/”
医疗保险的属性
长期以来，商业医疗保险市场中低端和高端产品的供应相对丰富，而中间市场的产品供应相对有限。低端产品主导着医疗保险市场，而中高端市场的销量有限。
低端主要社会保障辅助医疗产品通常限于医疗保险目录，补偿被保险人因医疗保险免征额和自付比例而需要患者自费支付的医疗费用。产品销售主要通过集团渠道，而保险公司的价值主要是集中风险池和医疗费用结算经理的作用。市场竞争激烈，通常盈利能力相对较差。
在高端市场之初，它主要服务于在中国短期工作的海外人士。医疗需求集中在国内公立医院和私立医院的国际科室，重大医疗项目大多发生在海外医疗机构。补偿范围不限于医疗保险目录，一切必要的、合理的医疗费用都可以得到补偿。保证是全面的，相应的单一平均保费也很高。主要销售渠道是特定的经纪公司。盈利能力良好，近年来利润率不断缩小。
中端产品以两者为基础，补偿必要合理的医疗费用，但医疗需求集中在中国，部分民营医院和公立医院的国际科室可能被排除在外。销售仍然依靠传统的销售渠道。
2016年，一类新产品诞生，产品保证基本延续了中端产品，极限甚至有所提高。但是，通过引入10，000元的免税，与小额索赔相对应的赔偿成本和索赔处理成本降低，单笔平均保费大幅降低。这就是近几年备受市场关注的高限额、高免赔额的“百万医保”，随着保费的大幅下降，销售渠道从传统的线下渠道扩展到了网上渠道，进一步推动了该产品的快速增长。百万医疗保险推出仅三年时间，市场上纯财产保险公司的医疗保险产品就超过3000万种。据估计，2018年保费规模将超过100亿英镑。总的来说，目前的盈利能力是好的。但是，由于核保有效性下降、客户逆向选择螺旋上升、医疗费用上涨等因素，盈利能力也需要持续监控。
万医疗保险积极推动医疗保险发展。产品设计相对简单，客户价值感知良好，保险行业大量员工参与产品的网上销售和安全普及，迅速增强了人们的保险意识。然而，百万医疗产品保险公司的角色仍然是金融风险转移的接收者。但是，与其他类型的医疗保险相比，万医只接受大额医疗费用的转移，小额索赔对应的医疗费用仍由被保险人承担，这可能会在一定程度上影响被保险人的医疗行为，但对医疗服务提供者的影响相对有限，对被保险人健康风险管理的干预较少。
现阶段，有必要积极发展新型健康保险
大病保险的作用与发展商业健康保险的初衷并不一致。保险公司不仅是健康风险转移的接受者，也是被保险人的零和博弈，应该是一个积极的健康风险管理者。发展以管理慢性病和预防严重疾病为导向的新型健康保险，可以有效降低经济和社会运行成本。医疗保险将保险公司的角色从有效的风险集中和支付者调整为积极的健康风险管理，试图有效控制医疗成本，同时改善全体人口的健康状况和患者接受医疗服务的体验，这更符合《健康中国2030》和《健康产业高质量发展行动计划》的指导思想。
国际保险经济学研究协会(日内瓦协会)发表了《新兴市场的医疗保健:探索保障缺口》，其中提到，随着商业健康保险公司角色的转变，它们对整个社会的贡献将更加显著。商业健康保险公司的角色将从索赔和福利的支付者，也是承保数据的收集者，转变为综合医疗保健咨询和解决方案的提供者。这一趋势是由数字技术和先进分析推动的。更一般地说，这一趋势为解决新兴市场的一些最大健康挑战提供了巨大的潜力，例如高成本、低质量的数据和服务、渠道不足和缺乏认识。
目前，中国政府正在坚决实施医疗改革，其中涉及医疗服务和药品价格的调整、医疗保险支付方式的改革、医生合理价值的体现和患者用药选择等。，通过商业健康保险可以有效缓解医疗改革过程中的过渡性副作用，协调劳动分工，保障基本医疗保险，保证商业保险的效率，不仅扩大了基本医疗保险的覆盖面，而且使市场化的医疗服务和产品得到商业支付。
王梓/制图
