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□冯鹏程
最近，中国保监会颁布了新修订的《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)。《办法》最重要的变化是允许调整长期医疗保险费率。通过分析长期医疗保险“保续”和费率调整的国际经验和国内实践，提出了进一步发展的建议。
兼顾多重利益，适应发展方向
(1)“保证更新”条款有利于保护客户利益
如果医疗保险不能保证续保，被保险人可能多年不投保，但一旦保险不续保，福利就会受损。因此，“保证更新”成为消费者的一大需求。
“保证续保”至少包括两个要求:第一，保险可以续保到约定的期限，保险公司不能因为被保险人健康状况恶化而拒绝接受续保申请。第二，确保保险条款保持不变，即保险公司不能在后续工作中减少责任或增加额外的除外责任。
(二)近年来，保险业对“保证更新”进行了有益的探索
2006年《医疗保险管理办法》没有明确长期医疗保险可以调整费率。近年来，保险公司仍在积极探索长期医疗保险的“保续”。
首先，提供一年医疗保险续保支持。例如，承诺不因索赔而拒绝保险，但有权单独调整被保险人的费率；在更新之前，需要对其进行审查(它可能被排除在支付疾病费用之外)；不要拒绝保险，但因为产品停产，您可能不接受续订。
第二，试着更新有多年保证的产品。一些保险公司提供数以百万计的医疗保险产品，这些产品的费率保证在3年、5年或6年内不会调整。如果利率的担保范围扩大，不仅保险公司将承担更大的风险，监管当局也不会允许。
第三，需要保证个人税收优惠的健康保险产品的更新。保险公司不得因被保险人过去的病史而拒绝保险，并保证保险延续至法定退休年龄。保证续保期间累计医疗费用的支付限额。首次投保时未患既往疾病的被保险人80万元，患既往疾病的被保险人15万元。
(3)允许长期医疗保险费率调整有利于促进健康保险产品结构的长期发展
医疗费用上涨是必然趋势。根据威来塔发布的《2019年全球医疗趋势报告》，2018年全球医疗通胀率将达到9.7%(其中中国为9.7%，新加坡为10%，英国为6.2%，加拿大为8.5%)，预计2019年将继续波动。
新修订的《医疗保险管理办法》对此进行了改进，增加了第二十条，建议保险公司可以在保险产品中约定调整长期医疗保险产品的费率，并明确指出费率调整的触发条件。长期医疗保险产品的费率调整应遵循公平合理的原则，触发条件应客观、普遍适用，并符合相关监管要求。
从总体上看，长期医疗保险可以进行费率调整，这是应对疾病谱变化和医疗技术进步带来的医疗费用增加，支持健康保险产品结构长期发展的重要举措，具有深远的意义。首先，从保险公司的角度来看，它为应对长期医疗费用增加等补偿风险提供了制度保障，从根本上解决了以前没有尝试开发长期医疗保险产品的问题。第二，从客户的角度来看，有利于维护消费者的长期医疗保障和稳定的续保权利，满足多层次、多样化和长期的保障需求。第三，从行业角度出发，鼓励保险公司推出长期医疗保险产品，丰富产品类型，解决短期保险积累和同质化问题。财产保险公司不能经营长期医疗保险，这影响了他们为客户提供长期医疗保障的需求。
长期医疗保险的国际发展趋势
在国际上，德国、澳大利亚、美国等国家的商业医疗保险都要求保证续保，允许在续保时进行费率调整。香港的自愿健康保险计划也要求将保险延长至100岁。
(1)德国
德国法律规定，收入超过一定数额的员工可以选择参加商业医疗保险(2019年，要求税前年收入高于60，750欧元，每年调整一次)。2017年，德国商业医疗保险的保费收入为390亿欧元，参保人数为875.3万人，约占总人口的10%。保险公司根据被保险人的年龄、性别、健康状况等因素承保保险费。为了保护客户的利益，德国商业医疗保险保证续保。一旦保险公司承保，它就不能取消合同。取消合同的权利属于被保险人，被保险人可以在同一公司退保或变更其他保单。
(2)澳大利亚
在澳大利亚，商业健康保险市场受到严格监管，监管机构定期监测和审查保费水平，以确保保险公司的偿付能力。每年，保险公司必须向政府提供详细的信息，以证明他们是否计划以及如何调整保费。保费调整只能在获得政府批准后进行。保费调整需要在续约前提前通知客户。2010年，澳大利亚商业健康保险费的平均增长率为5.78%，2014年为6.18%，2019年为3.25%(为2001年以来的最低水平)。
(3)美国
为了帮助身体不好的人加入商业健康保险，美国的“奥巴马医改”规定，不得以顾客健康状况为由拒绝保险或收取高额保费。保险费只能根据年龄、地区、精算值、吸烟与否而不同。限制保险公司根据年龄和健康习惯实施的差别定价范围。老年人的吸烟率不应超过年轻人的3倍，吸烟者的吸烟率不应超过不吸烟者的1.5倍。当保险公司的保费增加10%以上时，有必要证明其合理性。同时，还要求提供终身保证条款。除非投保人作弊，否则保险公司不得终止合同。从2014年起，保险的等待期限制为90天。
(4)香港地区
2019年4月1日，香港正式启动自愿健康保险计划，以提高住院医疗保险产品的保障水平，鼓励公民使用私人医疗服务，减轻公立医疗机构的压力。
自愿医疗保险计划的产品必须满足设定的最低保障标准，例如，基本保障部分需要采用标准的保单条款和条件，以及基本保障的范围和金额。15至80岁之间出生的香港人有资格投保。保险公司根据《业务守则》规定的原则进行公平合理的承保。该政策生效后，无论客户的健康状况发生什么变化，都将保证延长至100岁。保险公司在续保时可以调整保费，但调整应以同一年龄/性别群体的客户为基础，不得以被保险人为基础。年度保险金额有限(标准计划为港币420，000元)，且无终身保证限额。保险公司必须公布保险产品信息和按年龄分类的保费表，并根据客户要求明确说明承保决定和拒绝原因，以增加市场透明度，促进价格竞争。
对长期医疗保险保续和费率调整的建议
□冯鹏程
德国和澳大利亚商业健康保险发展历史悠久、成熟，较早实现了“保底更新”和费率调整。美国和香港没有意识到保险业的自动性，而是要求保险业通过政府来保证更新。为进一步落实长期医疗保险费率调整，鼓励行业推出更多更好的保本续保保险产品，建议如下:
首先，建议监管部门尽快出台长期医疗保险续保及费率调整的相关细则。例如，《办法》规定的利率调整的“触发条件”建议，当赔付率达到一定标准(如80%)时，允许保险公司进行利率调整。同时，为了保护客户的利益，需要同时考虑最大参保年龄、最大续保年龄(终身，或到一定年龄，如100岁)、年保额和终身保额的最低要求，以及保险公司是否允许停止销售产品和提供替代产品。
二是保险公司进一步提高承保定价能力。长期医疗保险的费率虽然可以调整，但必须根据保障续保的要求提高承保能力，避免客户逆向选择，影响续保定价的过度上涨，使健康客户退出，陷入恶性循环，形成医疗保险的“死亡螺旋”，导致保险产品不可持续。保险公司调整保费，不仅是为了确保费率的充分性，也是为了考虑客户接受度和市场竞争力。“保续”的理想情况是保险公司“适度”提高保险费率，以吸引更多的投保人加入该计划，从而形成良性循环。
第三，保险公司进一步提高风险管理和控制能力。保险公司作为支付方的代表，有动力优化医疗资源，控制费用，因此应加强医疗费用的控制，减少不合理的医疗费用。通过参与支付方式改革和医疗保险基金监管，对医疗费用的监管机制和优化发挥了重要作用。
第四，加强卫生管理服务能力。例如，澳大利亚保险公司推出了慢性病管理计划，包括心脏病/心血管疾病、糖尿病、哮喘和促进健康生活方式，以预防和控制慢性病，减少医疗费用的增加。保险业应充分利用《办法》高度重视的健康管理服务机遇，为客户提供有效的健康服务，从而降低健康风险，减少疾病损失，为健康中国战略做出贡献。
(作者是高级经济师，泰康养老健康保险部副总经理)
